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表紙COVER
― 整 ― サンプル整体院・鍼灸院

CHART NO. 0001 つらさを、
一冊のカルテに
まとめる。

初診日
2026 年 5 月 10 日
担当
院長 ※サンプル
主訴
肩・首がいつも重い、頭痛も時々 朝起きた時に腰がつらく、立ち上がりが固い 産後 4 ヶ月、骨盤まわりに違和感
本日の方針
問診 → 状態確認 → 強さを調整して施術 → 帰宅後ケアを共有

このチラシは、整体院・鍼灸院の案内を「1 冊のカルテ」に見立てて構成したサンプルです。
表紙（このページ）→ 処方箋・セルフケア（裏面）の順にお読みください。

めくる → 裏面：処方とセルフケア
処方PRESCRIPTION & SELFCARE
― 整 ― サンプル整体院・鍼灸院
処方｜施術と所要時間と料金 ／ セルフケア指示 3 点

処方箋（サンプル）

PRESCRIPTION SHEET — 施術メニュー一覧

No. 0001

施術内容 所要時間 料金（税込）
初回カウンセリング ＋ 整体 問診・お身体の状態確認 込み 約 70 分 8,800 円
整体（2 回目以降） 部分集中・全身どちらもご相談可 約 60 分 7,700 円
鍼灸施術 使い捨て鍼を使用、初回は問診込み 約 60 分 8,800 円
整体 ＋ 鍼灸 コンビコース 深部までお身体を整えたい方に 約 90 分 12,100 円
産後ケア 産後 2 ヶ月以降の方／個室対応 約 75 分 9,900 円
回数券（5 回分） 有効期限 6 ヶ月／返金相談可 ― 36,300 円

※ サンプル料金です。お支払いは現金・各種クレジットカード・QR コード決済に対応いたします。

処方：院長 ※サンプル　／　2026.05.10

CARE — 01

起床時の腰こわばりに

  1. 1仰向けで両膝を抱え、20 秒呼吸
  2. 2左右にゆっくり倒し、腰の片側ずつほぐす
  3. 3四つん這いで背中を丸める／反らすを 5 回

朝、痛みが強い日は無理をせず、温めてから動き始めてください。

CARE — 02

デスクワーク後の肩こりに

  1. 11 時間に 1 度、肩を耳に近づけて脱力
  2. 2肩甲骨を内側に寄せて 10 秒キープ× 3
  3. 3湯船で温め、入浴中に呼吸を深く

画面・椅子の高さも、次回ご相談時にご一緒に確認しましょう。

CARE — 03

産後の骨盤まわりに

  1. 1仰向けで膝を立て、骨盤を前後に小さく揺らす
  2. 2抱っこの左右差を意識し、片側だけにしない
  3. 3動けない日は無理をせず、横向き休憩を優先

産後 2 ヶ月以降のかた向けです。違和感が強い日は中止を。

来院から帰宅後ケアまで

  1. 01ご予約・ご来院完全予約制（5 分前を目安）
  2. 02問診気になる動作・お困りごと
  3. 03所見・状態確認姿勢・可動域・本日の方針
  4. 04施術強さ・刺激は調整可能
  5. 05セルフケア共有本日の状態に合わせて
  6. 06次回のご予約無理のないペースで
RESERVATION 03-0000-0000 10:00 – 20:00最終受付 19:00／定休 水曜 〒 000-0000 東京都〇〇区〇〇 1-2-3 サンプルビル 2 階／sample@example.com

※ はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師（厚生労働大臣免許）／登録番号 第〇〇〇〇号（サンプル表記）