1ST SHEET — INTAKE
初回は施術より前に、つらさの場所・いつから・どんな動作で出るかを 1 枚のシートに書き留めます。
以下はサンプルとして、当院でよくお伺いする項目をそのまま並べています。
仕事中はパソコン作業が多く、夕方になると首と肩がずっと重い。
子どもを抱っこする時間が長く、腰の左側がつらく感じています。
記入：来院者ご本人／聞き取り：院長 ※サンプル 2026.05.10
2ND SHEET — FINDING
問診で出てきたお話を、姿勢・可動域・生活背景と合わせて整理します。
「治す」とはお約束しません。お身体の状態と、施術者として見えていることを、ことばで残します。
肩甲骨まわりの可動が左右で差があり、特に右側の挙上で違和感を訴えている。
腰部は朝の起き上がりで強く出る一方、日中歩行では落ち着くため、就寝姿勢と寝具・起床動作の確認も合わせて行いたい。
初回は強い刺激を避け、可動域確保と呼吸の通りを優先する方針とする。
所見記入：院長 ※サンプル（経歴 15 年・架空） 2026.05.10
3RD SHEET — PRESCRIPTION
施術メニュー・所要時間・料金を、1 枚の処方箋表にまとめました。
お身体の状態とご要望をお伺いしたうえで、ご一緒に最適な内容をお選びいたします。
処方箋（サンプル）
PRESCRIPTION SHEET — 施術メニュー一覧
No. 0001
| 施術内容 | 所要時間 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 初回カウンセリング ＋ 整体 問診・お身体の状態確認 込み／ご来院は 5 分前を目安に | 約 70 分 | 8,800 円 |
| 整体（2 回目以降） 部分集中・全身どちらもご相談可。強さは施術中も調整いたします | 約 60 分 | 7,700 円 |
| 鍼灸施術 使い捨て鍼（ディスポーザブル）使用。初回は問診込み | 約 60 分 | 8,800 円 |
| 整体 ＋ 鍼灸 コンビコース 深部までお身体を整えたい方に。施術前にお身体の状態を確認 | 約 90 分 | 12,100 円 |
| 産後ケア 産後 2 ヶ月以降の方／個室・ベビーカー可 | 約 75 分 | 9,900 円 |
| 回数券（5 回分） 有効期限 6 ヶ月／未使用回数の返金もご相談ください | ― | 36,300 円 |
4TH SHEET — SELFCARE
施術後の体感を保つために、ご自宅でできるストレッチ・姿勢のポイント・休み方を、お一人おひとりに合わせてお伝えします。
以下は当院でよくお渡ししている、典型的な 3 点メモのサンプルです。
朝、痛みが強い日は無理をせず、温めてから動き始めてください。
画面の高さ・椅子の高さも、次回ご相談時にご一緒に確認しましょう。
産後 2 ヶ月以降のかた向けです。違和感が強い日は中止してください。
5TH SHEET — RE-VISIT
ご予約の前に、よくお伺いするご質問にお答えします。あわせてご予約フォームもこの 1 枚にまとめました。
Aもちろんです。当院は初めての方が多くいらっしゃいます。問診と状態確認のお時間を十分に設けておりますので、ご不安な点は何でもお聞かせください。
A髪の毛ほどの細さの使い捨て鍼を使用しております。チクッとした感覚を覚える方もいらっしゃいますが、痛みが強い場合はすぐにお伝えください。
Aお身体の状態によって異なります。最初は週に 1 回程度、状態が落ち着かれてから 2 〜 3 週間に 1 回のメンテナンスをご提案することが多いですが、無理のないペースを一緒に考えてまいります。
A安定期に入られた方で主治医の許可がある場合は、お身体に負担の少ない施術メニューをご案内しております。事前にお電話でご相談くださいませ。産後 2 ヶ月以降は産後ケアコースをご利用いただけます。
A現金、各種クレジットカード（VISA／Master／JCB／AMEX）、QR コード決済に対応しております。回数券のご利用も承ります。
A前日までにお電話またはメールでご連絡をお願いいたします。当日キャンセルの場合は、施術料金の 50 % を頂戴することがございます（サンプル表記）。
完全予約制です。ご希望日時に加え、つらさが出やすい動作や施術前に伝えておきたいことも事前に共有できます。
COLOPHON
― 整 ―
サンプル整体院・鍼灸院
つらさを、一冊のカルテにまとめる。
「その場しのぎ」ではなく、本来のお身体に近づくために。
問診・所見・処方・セルフケア・再診案内までを 1 冊のカルテに見立てて記録する整体院・鍼灸院サンプルです。
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